Scheda di partecipazione ai Concorsi indetti 
da Montedit - Sezione Il Club degli autori

(da compilare in ogni sua parte ed allegare agli elaborati che vanno inviati a
mezzo Posta 1 o/e a mezzo email all’indirizzo indicato sul Bando del concorso)

Io sottoscritto/a:
Nome:.........................................................................................................
Cognome:......................................................................................................
Nato il:...........................................................a:...........................................
Residente in via:...........................................................................n°:............
Città:.......................................................Provincia:.........CAP:......................
Cod. Fiscale:................................................................................................
Telefono fisso:...................................... Mobile:.............................................
Email:........................................................................................................... 

Partecipo al Concorso.....................................................................(nome del Concorso)

Con l’Opera: .....................................................................................(titolo dell’opera)

nella Sezione: (barrare la sezione)
o Poesia in lingua italiana
o Narrativa

Invio quota di iscrizione di Euro:................................................(indicare l’importo)
o Aggiungo Euro …………… per la stampa del materiale evitando così la spedizione a mezzo 
   posta tradizionale  (aggiungere l’importo alla quota di partecipazione)

o Mediante Bonifico Bancario a Montedit di Montefameglio Antonella: 
   IBAN: IT78 P076 0101 6000 0002 2218 200 presso Poste Italiane BIC/SWIFT BPPIITRRXX
o Mediante versamento su Conto Corrente Postale 22218200 intestato a:«Montedit di 
   Montefameglio Antonella – piazza Codeleoncini, 12 – 20077 Melegnano (MI)» allego copia. 
o Allego assegno bancario in Euro intestato a Montedit di Montefameglio Antonella
o Allego quota di iscrizione ridotta quale Abbonato di Montedit - Sezione Il Club degli autori 	  (verificare di essere in regola con il versamento annuale dell’abbonamento)
o Allego un’opera di Poesia della lunghezza massima richiesta dal bando del concorso
o Allego un’opera di Narrativa della lunghezza massima richiesta dal bando del concorso

Inoltre: (campi obbligatori per poter partecipare)
o Dichiaro che l’opera è frutto della mia fantasia
o Dichiaro di accettare il giudizio insindacabile della Giuria
o Acconsento alla pubblicazione dell’opera in caso di vincita sull’eventuale Antologia del
   Premio e sul sito internet www.clubautori.it, senza nulla a pretendere a titolo di diritto   
   d’Autore pur rimanendo il proprietario dell’opera
o Accetto il regolamento del Concorso di cui ho preso visione, dichiaro che l’opera presentata è frutto del mio ingegno ed autorizzo al trattamento dei miei dati personali ai sensi della legge di cui sotto

………………………………………………………………………………………………………………
Firma chiaramente leggibile
(Firma di un genitore per i minori)

In relazione agli artt. 13 e 23 del D.Lg n. 196/2003 e dell’art. 13 Regolamento UE n. 2016/679 (“GDPR”) recanti disposizioni a tutela delle persone ed altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, Vi informiamo che i Vs. dati anagrafici, personali ed identificativi saranno inseriti e registrati nell’archivio di Montedit ed utilizzati esclusivamente ai fini inerenti gli scopi istituzionali. I dati dei partecipanti non verranno comunicati o diffusi a terzi. L’interessato potrà esercitare tutti i diritti di cui all’art. 7 del D.lgs 196/2003 e GDPR potrà richiederne gratuitamente la cancellazione o la modifica scrivendo al «Responsabile del trattamento dei dati personali di Montedit – Piazza Codeleoncini 12 – Melegnano (MI)».